試行第五版發(fā)布！權威專家解讀新版診療方案透露哪些重要信息

       新版診療方案透露哪些重要信息？

       在無數人的期待中，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》終于正式發(fā)布。面對這種未知的疾病，診療方案集合了目前疾病研究中收獲的最新進展，集合了眾多專家的集體智慧，為全國應對疫情防控和患者救治提供更為科學的指南。與第四版診療方案相比，新版診療方案有哪些重要改變？臨床應該如何更好地理解和執(zhí)行？本報記者第一時間采訪了相關專家。

       防護、問診都應隨更新而調整

       “進一步明確了病毒的傳播途徑，這是一個重要的變化?！敝腥沼押冕t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科王一民醫(yī)生表示，新版診療方案強調了飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和其他傳播途徑還有待證據顯示?！按饲懊鞔_的主要傳播途徑只有飛沫傳播，此次明確提出了接觸傳播，不管是對臨床防護還是公眾防護，這一變化都有很重要的提示意義?！?

       在新版診療方案中，患者分型增加了“輕型”，并指出輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。此外，新版診療方案還明確指出，無癥狀感染者也可能成為傳染源。

       “在已知或未知的情況下，接觸過某些患者的分泌物或體液，如果手衛(wèi)生做的不及時、不恰當，就很有可能會造成感染。而醫(yī)務人員感染也許并非來自防護不足，還有可能是因為手衛(wèi)生沒有做好造成接觸性感染，“這也提示一線醫(yī)務人員，即使采取了嚴格的防護措施，也要注意做好手衛(wèi)生的細節(jié)”。

       王一民特別指出，明確接觸傳播是主要傳播途徑之一，并不意味著人人都要戴眼罩，也不意味著電梯按鈕碰不得，“最重要的意義，是希望大家根據科學指南的提示，嚴格注意手衛(wèi)生”。

       新版診療方案在診斷標準方面，分為湖北省以外省份、湖北省兩部分進行闡述。在疑似病例流行病學史部分，流行病學史的定義也有了較大改變。其中，將“武漢地區(qū)”修改為“武漢市及周邊地區(qū)”；將“其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史”，修改為“其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史”；同時增加“發(fā)病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史”。

       王一民表示，新版診療方案診斷標準部分的描述更加細致清晰了，關注到了除武漢以外的社區(qū)傳播，但這對于臨床醫(yī)生詢問流行病學史的要求也更高了。這提示臨床醫(yī)務人員在接診時要更加講求問診技巧，一定要仔細深挖患者的流行病學史，“在目前流行病學史越來越模糊的情況下，不要忽略某些可能存在隱性傳染隱患的病例”。

       “不僅要關注患者是否來自武漢市及周邊等病例高發(fā)的地區(qū)，還要仔細詢問、挖掘患者所在社區(qū)是否有疑似患者?！蓖跻幻裾f，1月30日他在北京市接診了一名核酸檢測陽性患者，這名患者的情況就很有代表性?；颊咦允?月22日回長春老家過年，23日就回到了北京，并無武漢及周邊地區(qū)旅行史，“今天去長春明天就回到北京，這本身就很奇怪，細問才知道，他是因為愛人身體不適返回北京的，再繼續(xù)追問身體怎么不舒服，患者才表示他愛人辦公室前幾天已有一人接受隔離治療。這名患者的愛人就是一個隱性傳播者，如果不仔細追問，很可能將就會漏掉”。

       患者救治方案可操作性更強

       “前面兩版只是概述性的治療方案，第三版增加了中藥治療方案。第四版對于重癥病例給出了細致的治療方案，第五版則給出了更加細致的方案，甚至包括呼吸機如何調節(jié)、在哪些情況下使用哪些模式等。”王一民表示，這些變化都讓診療方案在基層的使用價值更高了。

       “新版診療方案對重型、危重型患者的治療更加重視，在檢查、評估方面的要求更細致，可操作性更強?！笔锥坚t(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心主任侯曉彤教授舉例介紹，“比如，在病情評估方面，既往要求動脈血氣分析是在有條件的情況下開展，而在新版中已成為常規(guī)要求，這樣可以更有效地對患者情況進行分型，明確患者屬于普通型、重型還是危重型。”

       侯曉彤表示，新版診療方案把重型、危重型患者的呼吸支持提升到更為重要的位置。詳細、可操作的呼吸支持方案也是一大亮點。

       “現(xiàn)在分為四個層次：氧療、高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣和挽救治療。而且，在具體操作方面，也做了更細致的指導?！?侯曉彤舉例說，在氧療方面提出，重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解；在高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣這個環(huán)節(jié)要求，當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣；若短時間（1小時~2小時）內病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣?！爱斎?，這些要求也更強調監(jiān)測評估的重要性?！焙顣酝f。

       值得注意的是，新版治療方案進一步強調了對于嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，應考慮俯臥位通氣，甚至體外膜氧合（ECMO）。

       “還要特別說明的是，新版診療方案對每一種治療方法都有總體評價，并不是說哪一種就特別管用，要根據患者情況進行判斷，原則性的表述更清晰?！焙顣酝e例說，“比如關于激素的使用，過去只有用量的說明，而現(xiàn)在特別指出：應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除。這就是提示，要謹慎超劑量使用激素。也是在抗擊非典后，總結出的一條重要經驗。”

       王一民表示，新版診療方案提示大家，重癥患者的治療要講求整體治療策略，盡管目前還沒有明確的治療藥物，但臨床可以根據新版診療方案做好支持治療，對患者的每個器官都做好觀察，提高并發(fā)癥的識別能力，依靠多個方面、多個細節(jié)的患者管理提高救治成功率。

       王一民說，讓人略感遺憾的是，新版診療方案中有些推薦建議仍缺乏充分的科學證據。希望再有改版，缺乏明確證據的推薦建議要告訴大家慎重選擇，不能盲目地照搬方案，“這一版診療方案中就明確提到了克力芝的副作用，具有很強的臨床指導意義”。

附件：新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）

       2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡稱“診療方案第五版”，現(xiàn)將主要內容解讀如下。

       2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報告的病例多數有武漢居住史或旅行史，在個別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無武漢旅行史病例?，F(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

       疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)生健康委員會組織相關專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版和試行第四版。

       試行第五版內容包括冠狀病毒病原學特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報告、治療、解除隔離和出院標準、轉運原則和醫(yī)院感染控制等內容。

       第一，冠狀病毒病原學特點介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個屬。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關冠狀病毒、嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播。

       冠狀病毒對紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應避免使用含有氯己定的手消毒劑。

       第二，流行病學特點。傳染源改為“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。”

       第三，臨床表現(xiàn)。潛伏期1-14天，一般為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。因部分重癥患者無明顯呼吸困難，表現(xiàn)為低氧血癥，改為“重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等?！睆娬{“輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)?！?

       實驗室檢查增加“部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。”和“鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸?！?

       胸部影像學的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

       第四，病例診斷根據湖北省和湖北省以外其他省份區(qū)別對待。

       湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類?；谝呀洶l(fā)現(xiàn)沒有明確流行病學史的確診病例，故將“無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條（發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述肺炎影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。）”也納入疑似病例進行排查。確診病例診斷標準沒變（需有呼吸道標本或血液標本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。）

       湖北省增加“臨床診斷”分類。而且“疑似病例”標準修改為：無論有沒有流行病學史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細胞總數正?；蚪档停蛄馨图毎嫈禍p少”這2條臨床表現(xiàn)，便可考慮為疑似病例。相當于疑似病例標準放寬了。疑似病例具有肺炎影像學特征者，為臨床診斷病例。確診病例診斷標準沒變。

       第五，臨床分型。根據是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等分為輕型（臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)）；普通型（發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。）

       第六，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學難以鑒別，需依靠病原學檢測來區(qū)分。

       第七，病例的發(fā)現(xiàn)、報告與排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。

       湖北以外其他省份，病例的發(fā)現(xiàn)與被告程序和第四版一樣，沒有變化，強調轉運要確保轉運安全前提下盡快將疑似患者轉運至定點醫(yī)院。

       針對湖北省，要求各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應當立即進行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標本進行病原學檢測。

       疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。

       第八，治療包括隔離、對癥支持，同時密切監(jiān)測病情變化，尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。

       疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。

       危重癥病例應盡早收入ICU治療。

       抗菌藥物使用：要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

       抗病毒治療：增加“目前沒有確認有效的抗病毒治療方法?！?在可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋基礎上，增加“或可加用利巴韋林”。同時，要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，以及和其它藥物的相互作用。

       重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關鍵。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持?；颊叱４嬖诮箲]、恐懼情緒，應加強心理疏導。

       病情監(jiān)測，增加“有條件者，可行細胞因子檢測。”

       呼吸支持：(1)氧療：重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。(2)高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。強調“若短時間（1-2小時）內病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣?！?3)有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓<30cmH2O）進行機械通氣，以減少呼吸機相關肺損傷。(4)挽救治療：對于嚴重ARDS患者，建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。

       循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監(jiān)測。

       其他治療措施：可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3——5日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1——2mg/kg/日，應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染；可采用恢復期血漿治療；對有高炎癥反應的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術。

       關于中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”；各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，可參照推薦的方案進行辨證論治。

       第九，解除隔離和出院標準。在“體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉”基礎上，增加“肺部影像學顯示炎癥明顯吸收”，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。

       第十，轉運原則。為保證轉運安全，運送患者應使用專用車輛，并做好運送人員的個人防護和車輛消毒。